Recueil en ligne des médecins généralistes

Etude STEPH

Merci de remplir ce questionnaire pour tout patient majeur que vous suspectez de thrombose veineuse superficielle.
PATIENT
* Première lettre du Prénom :

HelpExemple pour Marie-Thérèse Dupont: M
* Deux premières lettres du Nom :

HelpExemple pour Marie-Thérèse Dupont: DU
* Sexe :
* Date de naissance :

Format : dd.mm.yyyy

* Commune de résidence principale :

Help

Si le patient n'habite pas sur l'une de ces communes, ce patient ne peut pas être inclus dans l'étude STEPH. Poursuivez alors votre prise en charge habituelle.

* Date de la consultation :

Format : dd.mm.yyyy

INCLUSION DU PATIENT
* Le patient peut-il être inclus dans l'étude ? 

Help

Ethiquement, il n’est pas demandé de consentement signé, mais seulement une remise de la notice d’information pour accord de principe sur le traitement informatique des données.

MEDECIN GENERALISTE
* Votre nom et prénom :

* Etes-vous le médecin traitant de ce patient ?
HelpSi ce patient vous choisit comme médecin traitant ce jour même, répondez Oui.
DONNEES CLINIQUES
* Ce patient présente-t-il ...
  Oui Non Ne sait pas
Un cordon palpable? (variqueux ou non)
Douloureux ?
Rouge ?
Oedème autour ?
* Latéralité :
* Localisation :
* Ce patient présente-t-il ...
  Oui Non Ne sait pas
Une douleur thoracique ?
Une dyspnée ?
PRESSENTIMENT
* Selon vous, ce patient présente-t-il :
  Oui Non Ne sait pas
Une thrombose veineuse profonde associée ?
Une embolie pulmonaire associée ?
ENVOI VERS LE MEDECIN VASCULAIRE
* Vers quel médecin vasculaire avez-vous adressé ce patient?


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